出生证明

1201419054833

州文件编号

加利福尼亚州

只能使用黑墨水书写

当地登记编号

婴儿

1A. 婴儿 - 名

xxxx

18. 中间名

-

1C. 姓

xxxx

2. 性别

男

3A. 胎数：单胞胎、多胞胎等

单胞胎

3B. 产次：第一次、第二次等

-

4A. 出生日期 – 年/月/日

2014年06月20日

4B. 时间 – 24小时制

14:25

出生地

5A. 出生地 – 医院名称

xxx

5B. 街道地址 – 街道及号码或具体位置

xxxx

5C. 城市

xx

5D. 县

xxx

父亲/

监护人

6A. 父亲/监护人 - 名

xx

6B. 中间名

-

6C. 姓

xx

7. 出生地点 – 州/县

中国

6. 出生日期 – 年/月/日

1977年10月06日

母亲/监护人

9A. 母亲/监护人 – 名

xx

9B. 中间名

9C. 姓

xx

10. 出生地点 – 州/县

中国

11. 出生日期 – 年/月/日

1981年12月05日

信息与

出生证明

证明本人已审查上述信息，该信息真实、正确

12A. 监护人或其他通知人 – 签名

xx

12B. 与婴儿关系

母亲

12C. 签名日期 – 年/月/日

2014年06月21日

本人证明婴儿在上述时间地点出生时为活产

13A. 值班人员/证明人 – 签名和职务

13B. 证书编号

A042210

13C. 签名日期 – 年/月/日

2014年06月23日

13D. 值班人员姓名、职务、邮箱地址（打印）

陈芳铭（F CHEN）, 医学博士，蒙特利尔公园市加菲尔德大街北路305套房

14. 如非值班人员，证明人姓名、职务、邮箱地址（打印）

xxxx

当地登记员

15A. 死亡日期 – 年/月/日

15B. 州文件编号 – 只能在本州使用

16. 当地登记员 – 签名

xxxxx

17. 登记接收日期 – 年/月/日

2014年07月01日

如果文件在公共健康部洛杉矶县存档并经过登记员紫色墨水签名，则为经核证的真实文件。

签发日期：2014年07月01日

乔纳森 菲尔丁

公共健康主任和登记员（签名）

文件边缘若无盖章的凸起图案和登记员签名，则为无效文件。

文件经任何涂改后无效